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Thema "Unzufriedenheit bei Leitlinie COPD ( GOLD )":

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Forum | Sauerstoff-Langzeit-Therapie | Unzufriedenheit bei Leitlinie COPD ( GOLD )

Kutscher

Beiträge: 555

Unzufriedenheit bei Leitlinie COPD ( GOLD )

14.01.2015 13:15:02

Hier mal ein interessantes interview mit Prof. Buhl, für mich einer der "Lungenpäbste" Deutschlands...

Viel Spaß beim lesen, Kutscher !

"Damit verlieren wir die Nichtspezialisten", kritisiert er im Interview mit der "Ärzte Zeitung".
Prof. Roland Buhl

Wir verlieren die Nichtspezialisten!

© Privat

Aktuelle Position: Leiter des Schwerpunkts Pneumologie an der III. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz.

Werdegang: Bis 1981 Medizinstudium in Heidelberg, 1983 Promotion. Fortbildung zum Pneumologen und Allergologen. 1993 Facharzt für Innere Medizin, 1994 Habilitation für Innere Medizin. 1997 Universitätsprofessur in Mainz.

Engagement: Seit 1992 Mitarbeit in verschiedenen Funktionen und Arbeitsgruppen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, Vorstandsmitglied der Deutschen Atemwegsliga sowie Mitarbeit in internationalen Fachgesellschaften.

Ärzte Zeitung: Herr Professor Buhl, die COPD-Morbiditätsstatistik wird seit langem als dramatisch eingeschätzt, die Diagnose wird dennoch oft spät gestellt. Liegt das eher an den Betroffenen oder wird seitens der Ärzte zu selten nachgehakt?

Professor Roland Buhl: Ich sehe den Schwarzen Peter eher bei den Betroffenen. Andererseits könnten Kollegen, die ja andere mit Rauchen vergesellschaftete Erkrankungen durchaus diagnostizieren, bei ihren Patienten gerne häufiger als bislang an eine COPD denken. Jeder Raucher über 40 Jahre, der über Atemnot, Husten und Auswurf klagt, hat mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit eine COPD!

Vielfach bestehen Unsicherheiten in der Abgrenzung von COPD und Asthma bronchiale. Gibt es einfache Unterscheidungsmerkmale?

Buhl: Nichtraucher und junge Patienten mit den typischen Atemwegsbeschwerden haben bis zum Beweis des Gegenteils ein Asthma. Eine allergische Diathese spricht ebenfalls zunächst gegen COPD. Dagegen denke ich bei älteren Zigarettenrauchern zuerst an eine COPD.

Die COPD ist eine destruktive Erkrankung, das Lungengewebe geht zugrunde, der Zustand des Patienten ist immer gleich schlecht und langsam progredient. Asthma dagegen ist eine Achterbahnkrankheit: Die Lungenfunktion kann mal sehr schlecht, dann phasenweise wieder gut sein.

Und wann muss davon ausgegangen werden, dass beide Lungenkrankheiten vorliegen?

Buhl: Ein ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome) liegt vor, wenn eindeutig typische Zeichen beider Krankheiten vorhanden sind. Zum Beispiel ist seit der Kindheit ein Asthma bekannt.

Trotzdem hat der Patient angefangen zu rauchen und damit die Lunge geschädigt. Auf keinen Fall dürfen wir es uns zu leicht machen und jedem einfach eine chronisch-asthmoide Emphysembronchitis attestieren. Dies würde zu einer grotesken Übertherapie führen.

Die COPD-Schweregrade waren bislang intuitiv verständlich. Warum hat die Globale Initiative COPD (GOLD) diese Definition jetzt verändert?

Buhl: Vielleicht wollte man besser auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten eingehen? Ich bin aber mit der Klassifikation der Schweregrade von A bis D nicht glücklich. Das ist viel zu kompliziert. Damit verlieren wir die Nichtspezialisten!

Die COPD ist eine Volkskrankheit, über fünf Millionen Patienten in Deutschland! Die meisten müssen also von Ärzten ohne pneumologische Spezialisierung behandelt werden.

Von ihnen verlangen wir, einen Fragebogen auszuwerten, die Lungenfunktion zu beurteilen, eine detaillierte Exazerbationsanamnese zu erheben und all die Befunde auf eine aus drei Dimensionen bestehende quadratische Tafel herunterzubrechen, um damit den Schweregrad der COPD beim jeweiligen Patienten zu definieren und dann aus 19 Alternativen die richtigen therapeutischen Konsequenzen abzuleiten!

Ein Haken an der alten Schweregradeinteilung ist doch die Inkongruenz von Obstruktionsgrad und klinischer Symptomatik?

Buhl: Sicher ist die Lungenfunktion kein idealer Parameter, aber er korreliert noch relativ gut mit dem klinischen Bild. Die Gruppe C in der neuen GOLD-Leitlinie zum Beispiel brauchen wir gar nicht: Patienten mit bereits sehr schlechter Lungenfunktion, die aber kaum Beschwerden haben, gibt es nur selten.

Zudem widerspricht die Einteilung mancher Therapieempfehlung. Die Behandlung bei schlechter Lungenfunktion ist eine andere als bei hoher Exazerbationsfrequenz. Das bildet sich in der GOLD-Leitlinie nicht eindeutig ab.

Die Therapie erfolgt nach wie vor in Eskalationsstufen, beginnend mit einer Monotherapie. Ist das angesichts der oft späten Diagnose nicht eher eine theoretische Option?

Buhl: Kämen die Patienten nur ein bisschen früher zu uns, könnten wir ihnen tatsächlich viel besser helfen. Als Kliniker sehe ich natürlich vor allem Patienten am Ende der Schweregrad-Skala und fange daher oft gleich mit zwei Bronchodilatatoren an.

Dennoch bevorzuge ich den Beginn mit der Monotherapie, und zwar wegen des unterschiedlichen subjektiven Ansprechens auf die beiden Substanzklassen der Bronchodilatatoren: Betamimetika haben eine vergleichsweise rasch einsetzende Wirkung.

Manche Patienten finden das gut, weil es ihnen wenige Minuten nach Inhalation deutlich besser geht. Andere wollen das nicht, klagen über Palpitationen, sie sind dann mit dem sanfter einsetzenden Anticholinergikum besser bedient.

Wie definieren Sie ein ausreichendes Therapieansprechen?

Buhl: Ich bestelle die Patienten nach einigen Wochen zum Gespräch und zur Lungenfunktionsprüfung ein. Manche sagen dann, es gehe ihnen gut, obwohl sich die Lungenfunktion kaum gebessert hat; andere meinen, die Medikation bringe gar nichts, obwohl sie 300 bis 400 ml mehr Luft ventilieren.

Je nach subjektivem Befinden und Funktion belasse ich die Medikation oder ergänze sie mit einem Bronchodilatator aus der jeweils anderen Klasse, wenn möglich in Form einer Fixkombination.

Ausnahme sind Patienten, die bei einmaliger Inhalation über abendliche Beschwerden klagen. Denen verordne ich einen Bronchodilatator am Morgen und den anderen am Abend.

Inhalative Glukokortikoide (ICS) würden bei COPD deutlich zu häufig eingesetzt, klagen Pneumologen immer wieder. Warum?

Buhl: In Deutschland bekommen 60 bis 70 Prozent aller COPD-Patienten ein inhalierbares Kortisonpräparat - so viele brauchen das nicht! Bei Asthma sind Fixkombinationen aus ICS und LABA (langwirksamer Beta-2-Agonist) sehr segensreich, denn sie sind wirksam und führen zu einer guten Therapieadhärenz.

Bei der COPD haben ICS lediglich einen überzeugenden Nutzen bei häufigen Exazerbationen und bei ACOS. Die Mehrheit der Patienten jedoch exazerbiert nicht häufig, und für sie haben ICS kaum einen Nutzen, erhöhen aber das Risiko von Nebenwirkungen.

Fragen Sie: "Wie häufig im Jahr haben Sie Infektionen, die Ihnen so richtig auf die Brust schlagen?" Häufige schwere Infektionen sind sichere Hinweise auf Exazerbationen. Werden solche Ereignisse verneint, braucht der Patient auch kein Kortison.

Wenn Patienten tatsächlich eine Tripeltherapie benötigen, taucht die Frage auf, ob nicht die ICS-Dosis allmählich reduziert und das ICS schließlich ganz abgesetzt werden könnte. Wann kann man das versuchen?

Buhl: Die ICS-Dosen sind meiner Meinung nach vielfach zu hoch. Und zwar deshalb, weil wir glaubten, dass die COPD-Entzündung nicht sonderlich kortisonempfindlich ist.

Professor Helgo Magnussen aus Großhansdorf und seine Kollegen haben uns mit der gerade veröffentlichten WISDOM-Studie (NEJM 2014; 371:1285) gezeigt, dass sich das Fehlen des Steroids beim allmählichem Ausschleichen erst dann bemerkbar macht, wenn man von bereits niedriger Dosis auf Null geht. Die Reduktion von einer hohen auf eine niedrige Dosis ist dagegen unproblematisch.

Womöglich wird bei COPD wie bei Asthma der größte Nutzen mit niedrigen bis mittleren Kortikosteroiddosen erzielt. Bei Patienten, die keine Exazerbationen unter der Tripeltherapie haben, kann man sicher die Dosis des Kortikosteroids reduzieren, wenn nicht gar das Steroid absetzen.

Wie schnell würden Sie reduzieren?

Buhl: Wenn seit Jahren keine Exazerbationen aufgetreten sind, würde ich es sofort absetzen, ansonsten würde ich zunächst die abendliche Dosis weglassen; wenn nach einem Vierteljahr nichts passiert, dann auch die morgendliche Dosis.

Was tun, wenn sich unter Steroidentzug die Lungenfunktion wieder verschlechtert?

Buhl: Dann ist ein Patient identifiziert worden, der tatsächlich das Kortison braucht. Ein bisschen verschlechtert sich die Lungenfunktion natürlich immer, vielleicht um 30 bis 40 ml. Das steht aber in keiner Relation zu Verschlechterungen nach Steroidentzug, wie wir sie bei Asthma kennen.

Im Vergleich dieser Lungenkrankheiten müssen wir immer daran denken, dass die COPD eine destruktive Erkrankung ist. Therapieerfolge wie bei Asthma werden wir bei einem COPD-Patienten nie erleben. Sein Befinden wird allenfalls besser.

Diese eingeschränkte Wirksamkeit hat Auswirkungen auf die Therapieadhärenz bei COPD. Was kann man tun, um diese anzuheben?

Buhl: In der Regel befindet sich der COPD-Patient in mittlerem bis fortgeschrittenem Alter. Therapieschemata müssen einfach sein und die Inhalatoren müssen einfach zu bedienen sein. Der Inhalator-Tsunami, der gerade über uns hereinbricht, macht mir Sorgen.

Wir können dem Patienten nicht zumuten, dass er aus zwei oder gar drei verschiedenen Inhalatoren seine Medikamente inhaliert. Das wird nicht funktionieren! Ich empfehle Kollegen, sich mit zwei oder drei Produktfamilien, die möglichst die komplette Wirkstoffpalette abbilden, gut vertraut zu machen.

Die Sicherheit, die das Behandlungsteam damit hat, überträgt sich auf die Patienten, wenn es gut erklärt wird. Und die Schulungen müssen regelmäßig wiederholt werden.

Welche Möglichkeiten zur Vorbeugung von Exazerbationen sehen Sie?

Buhl: Das beginnt mit der Infektvermeidung in der Familie. Schon die Verhinderung eines einzigen Infektes pro Jahr bewirkt meist eine etwa 50-prozentige Reduktion der Exazerbationsfrequenz! Des Weiteren empfehle ich die Impfungen gegen Influenza und gegen Pneumokokken.

Die medikamentöse Öffnung der Atemwege mit Anticholinergika und Betamimetika verbessert die Selbstreinigungsmechanismen der Lunge und das Abhusten.

Bei häufigen Exazerbationen verordne ich natürlich inhalative Kortikoide und den PDE-4-Inhibitor Roflumilast. Alle diese Maßnahmen zahlen sich für den Patienten in besserer Lebensqualität aus. Jede Exazerbation mindert die Leistungsfähigkeit über Wochen, wenn nicht Monate.

Das Interview führte Thomas Meißner.

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25.04.2018

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